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職工因工勞動能力鑒定申請表

來源:工傷賠償標準網 作者:admin 人氣: 發布時間:2016-09-03
摘要:職工因工勞動能力鑒定申請表 申請人: 時間: 登記號: 姓名 性別 出生年月日 照片 身份證 號碼 家庭住址 郵政編碼 聯系電話 用人單位 單位地址 郵政編碼 單位聯系人 聯系電話 工種 ( 職業 ) 工傷發生 時間 工傷認定 結論編號 申請鑒定內容: c 1 、勞動功能

職工因工勞動能力鑒定申請表

申請人:                     時間:               登記號:


姓名


性別


出生年月日


照片

身份證

號碼


家庭住址


郵政編碼


聯系電話


用人單位


單位地址


 郵政編碼


單位聯系人


聯系電話


工種

(職業)


工傷發生

時間


工傷認定

結論編號


申請鑒定內容:

c   1、勞動功能障礙程度初次鑒定

c   2、勞動功能障礙程度復查鑒定

c   3、生活自理障礙程度初次鑒定

c   4、生活自理障礙程度復查鑒定

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