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蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表

來源:工傷賠償標準網 作者:admin 人氣: 發布時間:2016-09-03
摘要:統籌地區 傷殘等級 傷殘部位 工作單位 申請原因 1. 裝配 2. 維修 3. 更換 單位編號 單位聯系人 單位聯系電話 家庭住址 家庭電話 / 手機 輔助器具名稱 價格限額 使用年限 / 保修期 個人申請理由 工傷職工簽名: 年 月 日 用人單位意見 該工傷職工是否與單位保

統籌地區


傷殘等級


傷殘部位


工作單位


申請原因

1.裝配 2.維修 3.更換 

單位編號


單位聯系人


單位聯系電話


家庭住址


家庭電話/手機


輔助器具名稱


價格限額


使用年限/保修期


個人申請理由

 

 

 

 

工傷職工簽名:

 年 月 日

用人單位意見

 

該工傷職工是否與單位保留工傷保險關系?

         

 

          用人單位

       蓋章

        年 月 日

市勞動能力鑒定委員會

辦公室意見


備注















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責任編輯:admin

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